ויתור על בעל חיים

טופס זה מיועד למי שמבקש לוותר על בעל חיים שבאחזקתו

שימו לב: יש למלא את רק לאחר קבלת אישור ותיאום מול המחלקה הוטרינרית

לפרטים: 

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי מגיש/ת הבקשה

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

יישוב מגורים (חובה) שדה חובהבחר/יאביתראבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןגבעת ארנוןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחומשחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמבנה המועצה - ברקןמגדליםמוקד המועצה מינהלת גב ההר מינהלת צפון השומרון מעוז צבי (שכ' מבוא דותן)מרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתעלי זהבענבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקדתעשייה - א.ת. ברקן

במידה ואתם תושבי חוץ יש לבחור מרחב רשותי

רחוב ומספר בית

אם הנך תושב חוץ יש לציין כתובת מלאה

יישוב/עיר, רחוב, מס' בית ומיקוד

פרטי בעל החיים

בעל חיים מסוג

שם בעל החיים

מין בעל החיים

גיל

גזע

צבע

מספר שבב

פרטי הוויתור והצהרות

סיבת הוויתור (חובה) שדה חובה

יש לסמן (חובה) שדה חובה

אני (שפרטיי רשומים לעיל) מוסר/ת את בעל החיים שפרטיו רשומים לעיל לרופא וטרינר של המועצה האזורית שומרון

יש לסמן (חובה) שדה חובה

אני מצהיר/ה כי מעת מסירת בעל החיים הנ"ל לא תהיה לי כל זכות עליו כולל קבלת מידע אודותיו. ידוע לי כי הרופא הווטרינר של הרשות או של הארגון למען בעלי חיים רשאי למסרו לאחר או להמיתו, הכל לפי שיקול דעתו

אני מצהיר/ה כי בעל החיים לא נשך/שרט במשך עשרה ימים שקדמו למסירתו (חובה) שדה חובה

מאשר/ת לא משאר/ת

יש לפרט את תאריך הנשיכה, את מי נשך ולמי נמסרה על כך הודעה

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא

שלח/י