הטופס מיועד להורים לילדים בעלי צרכים מיוחדים המעוניינים בליווי על ידי הורים אחרים בשומרון במסגרת פרויקט "הורים להורים". הליווי יכול להיות חד פעמי או ארוך טווח, כרצונכם. 

התאמת הליווי בצורה מיטבית תלויה במילוי הטופס, נא מלאו אותו בנחת ובכנות. 

לפרטים נוספים:
מזכירות המרכז למשפחה: 03-9061108tzamid@shomron.org.il 

פרטי האב

פרטי האם

פרטי הילד/ה המיוחד/ת

מגדר
מגדר (חובה) שדה חובה
האם יש ילד/ה מיוחד/ת נוספ/ת?
האם יש ילד/ה מיוחד/ת נוספ/ת? (חובה) שדה חובה

תהליך הליווי

ברצונכם ליווי
ברצונכם ליווי (חובה) שדה חובה
ברצונכם ליווי
ברצונכם ליווי (חובה) שדה חובה