הטופס מיועד למשפחות שלהן ילדים עם צרכים מיוחדים המעוניינות לקבל מענה מהמרכז למיצוי זכויות במועצה אזורית שומרון. 

טופס זה ניתן למלא על ילד שהוא עד גיל 25. במידה ומדובר על בוגר צמי"ד מלאו את טופס פנייה לשירות ייעוץ לאזרח (שי"ל).

לידיעתכם, המועצה מפעילה "מרכז למשפחה" - בית חם למשפחות שלהן ילדים בעלי צרכים מיוחדים הכולל פעילויות ומענים שונים לכל המשפחה, להרשמה למרכז למשפחה לחצו כאן.

נשמח לסייע! נא מלאו את הטופס ונחזור אליכם בהקדם. 

לפרטים: מזכירות המרכז למשפחה 03-9061108, tzamid@shomron.org.il 

פרטי הבקשה

נושא הבקשה
נושא הבקשה (חובה) שדה חובה

פרטי ההורה

פרטי הילד/ה

עבור מי הפניה
עבור מי הפניה (חובה) שדה חובה
האם הילד מוכר בביטוח לאומי?
האם הילד מוכר בביטוח לאומי? (חובה) שדה חובה
הדרך המועדפת לתשובה
הדרך המועדפת לתשובה (חובה) שדה חובה
האם אתם רשומים במרכז למשפחה?
האם אתם רשומים במרכז למשפחה? (חובה) שדה חובה
המרכז למשפחה הינו מרכז למשפחות שלהן ילדים בעלי צרכים מיוחדים שכולל פעילויות ומענים לכל המשפחה