טופס פנייה לשירות ייעוץ לאזרח (שי"ל)

טופס זה מיועד לפניות שלכם לשירות ייעוץ לאזרח (שי"ל)

אנא מלאו את הטופס ונחזור אליכם בהקדם.

לפרטים נוספים: shil@shomron.org.il

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

מספר טלפון נוסף

נא לפרט (חובה)

אני מאשר/ת למתנדב שי"ל לפנות בשמי לצד שלישי לבירור זכויות (מחלקת גביה, יועץ, עו"ד וכדומה) (חובה)

מאשר/ת

חתימה (חובה)

אני בעל/ת מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום