פטור עקב היות הכלב טהור גזע

פרטי בעל/ת הכלב הרשום ברישיון

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

רחוב ומספר בית

תושבי חוץ - יש לציין כתובת מלאה

יישוב/עיר, רחוב, מס' בית ומיקוד

בעל/ת הכלב הרשום בהתאחדות הישראלית לכלבנות (חובה)

פרטי הכלב

שם הכלב הרשום ברישיון (חובה)

שם הכלב הרשום בתעודת היוחסין (חובה)

תוקף התעודה (חובה)

מספר שבב

גזע הכלב (חובה)

צבע הכלב (חובה)

מין הכלב (חובה) זכר נקבה

פרטי הבקשה וצירוף מסמכים

הנימוק לבקשה (חובה) הכלב הינו כלב רבייה הכלב משתתף בתערוכות אחר

צירוף אישור ההתאחדות הישראלית לכלבנות (חובה)

האישור יהיה מקורי (לא סרוק, צילום או פקס) ויכלול את הפרטים הבאים: מס' סידורי של תעודת האישור, תאריך הנפקה, שם הכלב, מס' שבב, מספר סגי"ר, גזע, מין, תאריך לידה של הכלב, שם הבעלים, כתובת הבעלים, נימוקים מיוחדים לבקשה: כלב רבייה/משתתף בתערוכות/זכה בפרסים/אחר.

אפשרות נוספת לצירוף מסמכים

הצהרת בעל/ת הכלב (חובה) אני מצהיר/ה כי הכלב טהור הגזע שבבעלותי לא הוגדר כ"לא מאושר להרבעה/גידול" על ידי ההתאחדות הלאומית לכלבנות. אני מתחייב/ת לדווח לרופא הווטרינר העירוני במידה והכלב יוגדר כ"לא מאושר להרבעה/גידול" על ידי ההתאחדות הלאומית לכלבנות. ידוע לי כי במידה ובוטל אישור הכלב לרבייה, הפטור מבוטל אוטומטית.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

פטור עקב היות הכלב טהור גזע

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי בעל/ת הכלב הרשום ברישיון

פרטי הכלב

פרטי הבקשה וצירוף מסמכים

שתף את העמוד