טופס לעדכון סטטוס והערכת צרכים מורחב לאחר אירוע אסון ופגיעה ברכוש (לעדכון בזמן אמת יש למלא טופס ראשוני - לטופס לחצו כאן)

מילוי הטופס על ידי:
מילוי הטופס על ידי: (חובה) שדה חובה

משפחה ומגורים

הבית שלך נפגע?
הבית שלך נפגע? (חובה) שדה חובה
מיקום מגורים נוכחי שונה כרגע בעקבות המצב?
מיקום מגורים נוכחי שונה כרגע בעקבות המצב? (חובה) שדה חובה

מצב רפואי ונפשי

האירוע גרם לפגיעה פיזית או נפשית בך או במישהו מבני המשפחה
האירוע גרם לפגיעה פיזית או נפשית בך או במישהו מבני המשפחה (חובה) שדה חובה
יש צורך בסיוע רפואי (פיזי או נפשי) כרגע
יש צורך בסיוע רפואי (פיזי או נפשי) כרגע (חובה) שדה חובה
יש תרופות קבועות או ציוד רפואי אישי שצריך ואינך מצליח/ה להשיג אותם כרגע?
יש תרופות קבועות או ציוד רפואי אישי שצריך ואינך מצליח/ה להשיג אותם כרגע? (חובה) שדה חובה
קופת חולים
קופת חולים (חובה) שדה חובה

צרכים דחופים

מה הצרכים הכי דחופים שלך כרגע
מה הצרכים הכי דחופים שלך כרגע (חובה) שדה חובה
ניתן לסמן יותר מאחד

מידע נוסף

את/ה נמצא/ת עם משפחתך?
את/ה נמצא/ת עם משפחתך? (חובה) שדה חובה
נמצאים איתך:
נמצאים איתך: (חובה) שדה חובה
ניתן לסמן יותר מאחד
מישהו מקרוביך נעדר/ת או אין לך מידע מה איתו/איתה
מישהו מקרוביך נעדר/ת או אין לך מידע מה איתו/איתה (חובה) שדה חובה
פירוט שמות וקירבה של הנוכחים באירוע לפי מעגל קירבה (חובה) שדה חובה
מעגל ראשוןמעגל שנימעגל שלישי
יש חיות מחמד שנשארו מאחור או שזקוקות לסיוע
יש חיות מחמד שנשארו מאחור או שזקוקות לסיוע
יש לך מסמכים חשובים שנשארו בבית ואינך יכול/ה לגשת אליהם
יש לך מסמכים חשובים שנשארו בבית ואינך יכול/ה לגשת אליהם (חובה) שדה חובה
יש לך עזרה כרגע ממוסד/עמותה/רשות כלשהי
יש לך עזרה כרגע ממוסד/עמותה/רשות כלשהי (חובה) שדה חובה