בקשה לשחרור כספים במימון קרן מבני ציבור - פרויקט בינוי / שיפוץ

טופס זה מיועד למילוי ע"י נציג/ת היישוב.

שימו לב: יש להוריד את קובץ "מורשי חתימה", להחתים אותו ולהעלות במקום המבוקש בטופס. להורדת הקובץ  לחצו כאן

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי ממלא הטופס

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

תפקיד (חובה) שדה חובה

פרטי הבקשה

סוג הפרויקט

סוג הפרויקט (חובה) שדה חובה

בינוי שיפוץ

שם היישוב (חובה) שדה חובה

בחר/יאביתראבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןגבעת ארנוןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחומשחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמבנה המועצה - ברקןמגדליםמוקד המועצה מינהלת גב ההר מינהלת צפון השומרון מעוז צבי (שכ' מבוא דותן)מרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתעלי זהבענבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקדתעשייה - א.ת. ברקן

שם הפרוייקט (חובה) שדה חובה

סה"כ תקציב מאושר לפי הפרוטוקול (חובה) שדה חובה

סכום מבוקש לתשלום (חובה) שדה חובה

האם זו הגשת בקשה ראשונה?

האם זו הגשת בקשה ראשונה? (חובה) שדה חובה

כן לא

האם זו הגשת בקשה אחרונה?

האם זו הגשת בקשה אחרונה? (חובה) שדה חובה

כן לא

מספר החשבונית שתרצו להעלות בטופס זה

מספר החשבונית שתרצו להעלות בטופס זה (חובה) שדה חובה

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

צירוף חשבוניות: שימו לב! על כל חשבונית יש לשים חותמת וחתימה של הועד ולוודא כי החש' ממוענת לועד המקומי

חשבונית 1 (חובה) שדה חובה

חשבונית 2 (חובה) שדה חובה

חשבונית 3 (חובה) שדה חובה

חשבונית 4 (חובה) שדה חובה

חשבונית 5 (חובה) שדה חובה

חשבונית 6 (חובה) שדה חובה

חשבונית 7 (חובה) שדה חובה

חשבונית 8 (חובה) שדה חובה

חשבונית 9 (חובה) שדה חובה

חשבונית 10 (חובה) שדה חובה

רשימת תשלומים מצטברת לספקים (חובה) שדה חובה

שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית
שם ספק	תחום (ניהול/תכנון/פיקוח/בינוי וכו')	מספר חשבון	מספר חשבונית	סכום חשבונית	תאריך החשבונית

ניתן לפתוח עד 10 שורות

צירוף הצעת מחיר/חוזה התקשרות עם ספק כולל פירוט ותמחור תכולת העבודה (חובה) שדה חובה

צירוף תמונות מביצוע הפרויקט (חובה) שדה חובה

אפשרות נוספת להעלאת תמונות מביצוע הפרויקט

אפשרות נוספת להעלאת תמונות מביצוע הפרויקט

יש לצרף תמונה עם שלט בנוסח "הפרויקט מומן בסיוע/בכספי קרן מבני ציבור "שם הישוב" - מועצה אזורית שומרון". (חובה) שדה חובה

העלאת קובץ מורשי חתימה (חובה) שדה חובה

אפשרות להעלאת קובץ נוסף

אפשרות להעלאת קובץ נוסף

מידע נוסף שתרצו להוסיף

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא

שלח/י