טופס זה מיועד למילוי על ידי בני משפחה של פצועי צה"ל ופעולות איבה המתגוררים בשומרון (הפצוע/ה או המשפחה)

על מנת לתת מענים נכונים לפצועים ולבני משפחותיהם נבקש שתמלאו את הפרטים הבאים. 

חשוב לדעת - כל המידע נשאר חסוי בידי הצוות המלווה. 

נשמח לשיתוף פעולה!

רני ויינטרוב - עו"ס מנהלת שי"ל, אגף שירותים חברתיים
סימה שרמן - מרכז חוסן שומרון
נעמה איצקוביץ - מנהלת מחלקת צעירים, אגף יישובים ומתנ"ס

פרטי ממלא/ת הטופס

פרטים נוספים

הקשר שלי לפצוע/ה (חובה) שדה חובה
האם מוכרים במשרד הביטחון?

חשוב לנו להדגיש שהמענה הוא לכלל פצועי צה"ל (שנפצעו במהלך השירות הצבאי או כתוצאה ממנו) ופצועי פעולות האיבה. אין צורך להיות מוכרים במשרד הביטחון על מנת למלא את השאלון ולהשתתף בתוכניות שנציע בהמשך.

ארצה לקחת חלק ולהיות בקבוצת מיקוד לדיוק המענים למשפחות (חובה) שדה חובה