טופס אישור ביצוע פעולת הדברה

פרטי הפונה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

כתובת (חובה)

שם מלא (חובה)

מספר רישיון (חובה)

פעולות ניטור (חובה) בוצע לא בוצע

פעולות מניעה וטיפול (חובה) הסברת מניעה ייבוש מקורות מים הרחקת מזון (אורגניזמים) אחר

סוג מזיק (חובה) תיקנים מכרסמים אחר

שיטת יישום (חובה) ריסוס הנחת תיבות ההכלה מוניטור משיכה

השטח המטופל (חובה) פנים (מבנה) חוץ (מבנה)

סוג החומר (חובה) ג'ל נמלים/ תיקנים טופוגרין קוביות לחולדות אבקת ספירין נוזל ספירין אודם אחר

ריכוז (חובה)

מינון (חובה)

מספר אצווה (חובה)