הזמנת ציוד לבית האבלים

טופס להזמנת ציוד לבית האבלים. לאחר המילוי יצרו קשר עם הנהגת היישוב ויתאמו את הגעת הציוד, צוות הפרויקט יפקח על הקמת האוהל (במידה והוזמן), פריסת הציוד הנדרש, ויוודא שהכל מוכן בצורה מכובדת ומסודרת לטובת המשפחה האבלה.

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

שם מלא של הנפטר/ת (חובה) שדה חובה

שם היישוב (כתובת מגורים) של הנפטר/ת (חובה) שדה חובהבחר/יאביתראבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןגבעת ארנוןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמבנה המועצה - ברקןמגדליםמוקד המועצה מינהלת גב ההרמינהלת צפון השומרוןמעוז צבי (שכ' מבוא דותן)מרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתעלי זהבענבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקדתעשייה - א.ת. ברקן

תאריך הפטירה (חובה) שדה חובה

תאריך הלוויה (חובה) שדה חובה

שעת לוויה (חובה) שדה חובה

כתובת מדוייקת של מיקום השבעה (חובה) שדה חובה

לציין יישוב, רחוב, מספר בית ואם צריך אז להוסיף פרטים נוספים לזיהוי המקום

מספר האבלים

 

פרטי המזמין/ה

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

קרבה/תפקיד (חובה) שדה חובה

לדוגמה: יו"ר מזכירות, צוות צח"י, שכן, בן משפחה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

 

איש/אשת קשר נוספים

שם מלא (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

 

הערות ודגשים לגבי ציוד ספציפי

חתימת מזמין/ה הציוד (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא

שלח/י