טופס זה מיועד למילוי ע"י נציג ממרכז יום ע"מ להעביר נתונים למחלקת הסעות מועצה אזורית שומרון בהתאם לנהלי משרד החינוך.

פרטי התלמיד/ה המוסע/ת

פרטי הבקשה

שם מוסד לימודי (חובה) שדה חובה
לשנת הלימודים (חובה) שדה חובה

פרטי ממלא/ת הטופס