טופס דיווח לקב"ס/ית - מחלקת טיפול בפרט

פרטי ממלא/ת הטופס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תאריך (חובה)

שם בית הספר במרחב רשותי

שם המדווח/ת ותפקיד (חובה)

שם המחנך/ת (חובה)

נייד מחנך/ת (חובה)

שם היועץ/ת (חובה)

נייד יועץ/ת (חובה)

שם מלא (חובה)

תעודת זהות (חובה)

כיתה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

נייד תלמיד/ה

מספר טלפון בבית

כתובת (חובה)

מספר אחים (חובה)

שם האב (חובה)

נייד אב (חובה)

שם האם (חובה)

נייד אם (חובה)

מצב משפחתי של ההורים (חובה) נשואים גרושים פרודים

ביקור סדיר (חובה)

רקע משפחתי (חובה)

מצב "התנהגותי - רגשי" תאר בהרחבה (חובה)

מצב חברתי (חובה)

מצב לימודי (חובה)

מה נעשה ע"י בית הספר? (חובה)

האם יש קשר עם גורמים טיפוליים חיצוניים? אנא פרט/י (חובה)

האם נערך ביקור בית? (חובה) כן לא

כמה ימי היעדרות מתחילת שנה? (חובה)

יש לצרף תעודה אחרונה של התלמיד/ה