טופס בקשה למימון אבחון פסיכולוגי - למילוי ע"י ההורים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

פרטי ההורה השני:

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

שם מלא של התלמיד/ה (חובה)

תעודת זהות של התלמיד/ה (חובה)

מגמת לימוד של התלמיד/ה (חובה)

כתובת (חובה)

מספר נפשות בבית (כולל הורים) (חובה)

ילדים עד גיל 18 (חובה) שדה חובה

שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל
שם	גיל

מהי סיבת ההפניה לאבחון? (חובה)

מהי סיבת הבקשה לקבלת סיוע? (חובה)

האם התלמיד/ה מקבל/ת טיפול נוסף בקהילה? (חובה) כן לא

הכנסות הורים (ברוטו):

סכום הכנסות אבא (חובה)

סכום הכנסות אמא (חובה)

אני עקרת בית (חובה) כן לא

סכום הכנסות מקצבת ילדים (חובה)

סכום הכנסות ממקורות אחרים (חובה)

סה"כ הכנסות (חובה)

האם יש הכנסות ממקורות אחרים? (חובה) כן לא

מצב משפחתי:

האם יש קשר עם שירותי הרווחה? (חובה) כן לא

האם קיימת הנחה במעון או בארנונה? (חובה) כן לא

האם נקלעתם למצב משברי כגון: פיטורין, גירושין, מוות, מחלה וכו', אנא פרט/י (חובה)

צילום ת"ז של האב כולל ספח שהילד רשום בו (חובה)

צילום ת"ז של האם כולל ספח שהילד רשום בו (חובה)

אישורים על הוצאות מיוחדות של המשפחה 1

אישורים על הוצאות מיוחדות של המשפחה 2

אישורים על הוצאות מיוחדות של המשפחה 3

תלושי שכר (חובה)

תלושי שכר

ויתור סודיות:

יש לסמן (חובה) הרינו מסכימים ומאשרים בזאת שבננו/בתנו, ששמו מופיע לעיל, יעבור אבחון לצורך איתור לקויות למידה.

יש לסמן (חובה) ידוע לנו שחוות הדעת הפסיכולוגית תועבר לשפ"ח ולצוות הטיפולי בבית הספר בו לומד/ת בני/בתי, לצורך המשך תכנון הטיפול.

יש לסמן (חובה) אנו מוותרים בזאת על חובת שמירת הסודיות כלפי בית הספר.

תאריך (חובה)

חתימת האב (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימת האם (חובה)