עדכון ראשוני - פרטים בזירת אירוע, אסון ופגיעה

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת, שם רחוב (חובה)

מספר בית

ת"ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל

מצבך ומצב בני משפחה (חובה)

שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)
שם	גיל	מצב (תקין, יש צורך בטיפול רפואי, נעדר/ת, לא ידוע ועוד)

יש להוסיף שורה לפי מספר בני המשפחה ולעדכן בפרטים

יש מישהו/י לייצג אותך או לתקשר בשמך?

כן לא

הבית שלך נפגע? (חובה)

כן לא

מקום להערות ומידע נוסף