הגשת בקשה להשתתפות מטה בטיחות בדרכים

במועצה קיים  מטה בטיחות בדרכים אשר מסייע בפעילויות זה"ב בקהילה ובמוסדות החינוך.

טופס זה מיועד למילוי ע"י רכזות קהילה/רכזות זה"ב .

 יש לפרט את אופי הפעילות ולצרף הצעת מחיר רלוונטית.

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי ממלא/ת הטופס

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

ישוב מגורים (חובה) שדה חובה

בחר/יאביתראבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןגבעת ארנוןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחומשחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמבנה המועצה - ברקןמגדליםמוקד המועצה מינהלת גב ההר מינהלת צפון השומרון מעוז צבי (שכ' מבוא דותן)מרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתעלי זהבענבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקדתעשייה - א.ת. ברקן

פרטי הפנייה

תיאור - תוכן הפנייה (חובה) שדה חובה

לצירוף קובץ הצעת מחיר (חובה) שדה חובה

אפשרות להוסיף קובץ/תמונה

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא (חובה) שדה חובה

שלח/י