בקשה לקבלת אישור תחבורה ציבורית עבור חיילי צה"ל - תושבי השומרון

טופס זה מיועד לחיילים הגרים בשומרון ונוסעים בתחבורה ציבורית שאינה מותאמת לצרכיהם. 
לאחר בדיקת הנתונים ואישורם, ישלח מסמך אותו יש להגיש למשרדי הבסיס לטובת החזרי נסיעה.

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי החייל:

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

מספר אישי (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

ישוב מגורים (חובה) שדה חובה

בחר/יאביתראבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןגבעת ארנוןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחומשחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמבנה המועצה - ברקןמגדליםמוקד המועצה מינהלת גב ההר מינהלת צפון השומרון מעוז צבי (שכ' מבוא דותן)מרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתעלי זהבענבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקדתעשייה - א.ת. ברקן

פרטי הפנייה

תיאור - תוכן הפנייה (חובה) שדה חובה

אפשרות להוסיף קובץ/תמונה

אפשרות להוסיף קובץ/תמונה

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא (חובה) שדה חובה

שלח/י