התחייבות והצהרה להורים פרודים/גרושים

במקרים בהם הורי הילד/ה גרים בנפרד עליכם למלא את הפרטים בטופס הבא.

שימו לב: 
יש להוריד מסמך של ההורה האחראי הנוסף, בו יצהיר על הסכמתו לרישום/ביטול רישום/העברה, כולל שם וחתימה ולהעלתו בטופס מטה במקום המבוקש.
בצילום המסמך יצמיד את ספח ת"ז, כך ששניהם יראו באותו עמוד.
להורדת המסמך לחצו כאן.

לפרטים:

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי הילד/ה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

שם פרטי (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

יישוב מגורים (חובה) שדה חובהבחר/יאבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמגדליםנופי נחמיהנופיםסלעיתענבעלי זהבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקד

שם המוסד הנוכחי (חובה) שדה חובה

יש לציין ליד השם את סוג המוסד גן / בית ספר

שם המוסד המבוקש (חובה) שדה חובה

יש לציין ליד השם את סוג המוסד גן / בית ספר

הבקשה הינה עבור (חובה) שדה חובה

השנה הנוכחית – תשפ"ו השנה הבאה – תשפ"

מטרת הבקשה (חובה) שדה חובה

רישום לגן בו מתגורר/ת הילד/ה רישום לכיתה א' רישום לכיתה ז' בקשת העברה ממוסד חינוכי נוכחי למוסד נוכחי אחר בקשה לאישור ביטול רישום לאור מעבר דירה

 

פרטי ההורה המבקש

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

נשוי/נשואה בשנית (בן/בת הזוג אינו הורה הקטין/קטינה) פרוד/ה גרוש/ה אחר

אני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי (בחר/י את המתאים) (חובה) שדה חובה

אני האפוטרופוס החוקי של הקטין ואחראי/ת בלעדי/ת על חינוכו וזאת בהתאם לפסק דין הנמצא ברשותי. אני האפוטרופוס החוקי של הקטין ואחראי/ת לחינוכו במשותף עם אחראי נוסף.

מצורפת החלטה שיפוטית

לצרף במקרה שיש החלטה שיפוטית על אפוטרופוסות

הצהרה

אני מצהיר/ה בזאת כי זהו שמי ותוכן הצהרתי אמת

נא לסמן את אחד מהסעיפים הבאים:

אני מצהיר/ה שהרישום/הביטול/ההעברה של הקטין נעשה בהסכמת ההורה האחראי הנוסף ועל דעתו. ניסיתי, ללא הצלחה, לאתר את ההורה האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום/הביטול/ההעברה של הקטין ולקבל את הסכמתו. אין הסכמה של ההורה האחראי הנוסף בדבר הרישום/הביטול/ההעברה של הקטין.

נא לצרף צילום מסמך של ההורה האחראי הנוסף, בו יצהיר על הסכמתו לרישום/ביטול רישום/העברה, כולל שם וחתימה. בצילום המסמך יצמיד את ספח ת"ז, כך ששניהם יראו באותו עמוד.

פרטי ההורה האחראי הנוסף

שם פרטי ושם משפחה של ההורה האחראי הנוסף

ת"ז ההורה האחראי הנוסף

כתובת ההורה האחראי הנוסף

טלפון נייד של ההורה האחראי הנוסף

דוא"ל של ההורה האחראי הנוסף

 

הצהרה

אני מצהיר/ה, כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה אמת. ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר במסגרת הצהרתי זו איננו אמת, רשאית המועצה לבטל/לשנות את הבקשה, המועצה תהא רשאית לפעול בהתאם לזכויותיה לפי כל דין ואני אשא בכל האחריות בגין נזקים שיגרמו עקב כך

התחייבות לעדכון בשינוי מידע

אני מתחייב/ת להודיע לאגף החינוך במועצה על כל שינוי במידע המפורט בהצהרתי ובהתחייבותי זו לאלתר. אם יימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום השינוי, תהיה המועצה רשאית לבטל/ לשנות את הבקשה.

מסירת מסמכים נוספים (חובה) שדה חובה

אני מצהיר/ה שאמסור כל מסמך הנמצא ברשותי לבקשת המועצה לצורך טיפול בבקשה.

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא

שלח/י