בקשת סיוע רפואי לתלמידים

הטופס מיועד לתלמידים בגני ילדים ובבתי ספר, בעלי צרכים רפואיים ייחודיים, הזקוקים לסיוע בביצוע טיפולים פולשניים או פעולות למניעת מצבים מסכני חיים.

נא למלא את הפרטים הנדרשים ולצרף חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מקצועי מטפל. 

לפרטים:

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי הילד/ה

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

בקשת הסיוע מיועדת לשנת הלימודים (חובה) שדה חובה

שנה נוכחית - תשפ"ג תשפ"ד

 

המסגרת החינוכית עבור שנת הלימודים הנ"ל (חובה) שדה חובה

בית ספר יסודי גן ילדים על יסודי

 

שם המוסד החינוכי בשנה הנ"ל (חובה) שדה חובה

היישוב בו נמצא המוסד החינוכי (חובה) שדה חובהבחר/יאבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמגדליםנופי נחמיהנופיםסלעיתענבעלי זהבעץ אפריםפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשערי תקוהשקד

 

 

פרטי ההורה

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

טלפון של הורה נוסף

מומלץ לרשום בבקשה את מספרי טלפון של שני ההורים

דוא"ל של ההורה השני

מומלץ לרשום בבקשה את כתובות הדוא"ל של שני ההורים

 

צירוף קבצים: על מנת שנוכל לטפל בפנייה באופן מיטבי - נבקש לצרף קבצי PDF באיכות טובה בלבד

נא לצרף מסמך מרופא מומחה המפרט את מהות המצב הרפואי ואת הטיפול הנדרש במהלך שעות הלימוד במוסד החינוכי (חובה) שדה חובה

התאריך על המסמך הרפואי לא יעבור את חצי השנה האחרונה.

במקרים של בקשה לטיפול פולשני עליכם לצרף חוות דעת תפקודית

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה (חובה) שדה חובה

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

Browser not supported נקה חתימה

שדה חתימה, אם הגעת לכאן עם תוכנה קוראת מסך, אנא רשום את שמך

שלח/י

נושא