אישור הורים לטיפול במרכז "שלובים"

נא סמן (חובה)

אני הח"מ, נותן בזה את הסכמתי לטיפול בבני/בתי במרכז "שלובים" תחנה ברקן, הטיפול כולל תרפיה פרטנית, התערבות משפחתית/דיאדית, הדרכת הורים

שם משפחה של בני/בתי (חובה)

שם פרטי של בני/בתי (חובה)

ת"ז של בני/בתי (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

הערות

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה

שיתוף העמוד