בקשה להצטרפות/לביטול שירות פינוי פסולת תעשייתית

הטופס מיועד למפעלים באזור התעשייה ברקן המבקשים לקבל שירות פינוי פסולת תעשייתית על ידי מועצה אוזורית שומרון, או לבטל קבלת שירות זה.

לצפיה במסמך עדכון התעריפים מתאריך 24.6.2014 לחצו כאן

על מפעלים המבקשים לקבל שירות זה לצרף מסמך בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון או הוראה לתשלום בכרטיס אשראי.

*לאחר שליחת הטופס יתקבל העתק בדוא"ל. 

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי המפעל

שם המפעל (חובה) שדה חובה

ח"פ (חובה) שדה חובה

ברצוני לעדכן את מנהלת אזור התעשייה ברקן במועצה אזורית שומרון שעל פי התנאים במכתב המועצה מתאריך 24.6.2014 בנושא עדכון תעריפים, אני הח"מ

ברצוני לעדכן את מנהלת אזור התעשייה ברקן במועצה אזורית שומרון שעל פי התנאים במכתב המועצה מתאריך 24.6.2014 בנושא עדכון תעריפים, אני הח"מ (חובה) שדה חובה

מעוניין להצטרף לשירות פינוי פסולת תעשייתית מעוניין לבטל את קבלת השירות

מסמך בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון או הוראה לתשלום בכרטיס אשראי

שם מלא של מורשה החתימה במפעל (חובה) שדה חובה

טלפון נייד של מורשה החתימה במפעל (חובה) שדה חובה

פרטי ממלא הטופס

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

חתימה (חובה) שדה חובה

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

Browser not supported נקה חתימה

שדה חתימה, אם הגעת לכאן עם תוכנה קוראת מסך, אנא רשום את שמך

נושא

שלח/י