הצהרת בריאות - ביקור בשירות הפסיכולוגי חינוכי

בעקבות מגפת הקורונה ועל פי דרישות משרד הבריאות, יש למלא טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש-הגבלת פעילות), התש"ף-2020.

צוות שירות פסיכולוגי חינוכי - מה הכוונה?

צריך פרטי התקשרות?

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

טלפון נייד

דוא"ל

יישוב

בחר/יאביתראבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןגבעת ארנוןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמבנה המועצה - ברקןמגדליםמוקד המועצה מינהלת גב ההרמינהלת צפון השומרוןמעוז צבי (שכ' מבוא דותן)מרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתעלי זהבענבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקדתעשייה - א.ת. ברקן

תאריך הביקור (חובה) שדה חובה

הצהרה

הצהרה (חובה) שדה חובה

אני מצהיר/ה שערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף וחום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס, איני משתעל/ת וכן אין לי קשיים בנשימה, למעט שיעול או קושי בנשימה ממצב כרוני, כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא

שלח/י