פנייה למרכז להתפתחות הילד

פרטי הילד/ה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מגדר (חובה) זכר נקבה

האם ישנה הפרעה התפתחותית סומטית (רצף אוטיזם/תסמונת CP/תסמונות וכו')? (חובה) לא כן

פרטי ההורים

שם האם (חובה)

טלפון נייד האם (חובה)

שם האב (חובה)

טלפון נייד האב (חובה)

דוא"ל להתקשרות (חובה)

פרטי הפנייה

סוג הטיפול הנצרך (חובה) קלינאית תקשורת ריפוי בעיסוק פיזיותרפיה הדרכת הורים טיפול רגשי אחר

לקבלת טיפולי פיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק/ריפוי בדיבור, יש צורך באבחון – האם ביצעתם בשנה האחרונה אבחון? (חובה) כן לא

בדיקות קודמות שנערכו

האם היו אשפוזים או בעיות דומות במשפחה (חובה)

האם יש קשר עם גורמים טיפוליים נוספים? (חובה) כן לא

אישור כמות טיפולים מהקופה

אישור נהלים

אנא סמן (חובה) ידוע לי שכל פגישת אבחון, טיפול, שיחת הורים, פגישת צוות טיפולי ושיחה/מפגש עם מקום הלימוד, כרוכה בהבאת טופס 17 לפני המפגש או בתשלום. במידה ואין טופס 17 למפגש, ניתן להשאיר פרטי כרטיס אשראי לפיקדון, הפקדון ייפדה לאחר חודש אם לא ניתן תמורתו טופס 17.

אנא סמן (חובה) ידוע לי שאי הגעה לטיפול פוגעת ברצף הטיפולי, בהתקדמותו של ילד ומשבש את מהלך העבודה והתשלום למטפלות. לכן בהוראת משרד הבריאות לאחר שבוטלו 2 טיפולים, לא יתאפשר שום ביטול נוסף! במידה וילד לא יגיע לטיפול השלישי, הטיפול בילד ייפסק והוא יועבר לסוף תור ההמתנה. *במידה והילד חולה, נא לשלוח אישור מחלה ע"מ שלא יחשב כביטול.

אנא סמן (חובה) ידוע לי שבאחריות ההורים לעקוב כמה טיפולים אושרו ע"י קופת חולים וכמה בוצעו. כדאי ליידע את המטפלת כ - 3 טיפולים לפני סוף הסדרה כדי לבקש המשך טיפול אם יש צורך.

אנא סמן (חובה) ידוע לי שאחריותי לדאוג להעברת טפסי ההתחייבות מקופת החולים אל המכון להתפתחות הילד.

אם תרצו להוסיף פרטים נוספים, כאן המקום:

מסמכים נוספים רוונטים שתרצו לצרף

חתימה (חובה)

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

פנייה למרכז להתפתחות הילד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הילד/ה

פרטי ההורים

פרטי הפנייה

אישור נהלים

שתף את העמוד