טופס זה מיועד להגשת בקשה לקבלת שירותים מהמרכז להתפתחות הילד שומרון.

יש לצרף לטופס את המסמכים הבאים לפי הצורך:

  • עבור אבחון ריפוי בדיבור/ריפוי בעיסוק – שאלוני התפתחות הילד שמולאו על ידי ההורים והמסגרת החינוכית (מתוך אתר קופת החולים שלכם, לצורך ההפנייה).
  • עבור אבחון פיזיותרפיה – הפניית רופא/ה.
  • עבור טיפול ריפוי בדיבור/ריפוי בעיסוק/פיזיותרפיה – יש לצרף סיכום אבחון שבוצע, הרלוונטי לאותו תחום טיפולי.
  • עבור הדרכת הורים יש לצרף טפסי 17 בלבד.
  • עבור טיפול רגשי – מאחר ומתבצע באופן פרטי, אין צורך במסמכים כלל.

חשוב לדעת: על מנת להיכנס לרשימת המתנה לטיפולים, יש להפיק בקופת החולים שלכם מספר טפסי התחייבות בהתאם לכמות טיפולים המאושרת שקיבלתם ולצרף אותם בטופס זה.

לפרטים:

אורטל חוזה
מזכירת המרכז להתפתחות הילד | מענה טלפוני: בימים א'-ה' בשעות 8:00-15:00
 

 

פרטי הילד/ה

מגדר של הילד/ה (חובה) שדה חובה
האם ישנה הפרעה התפתחותית סומטית (רצף אוטיזם/תסמונת CP/תסמונות וכו')? (חובה) שדה חובה

פרטי ההורים

פרטי הפנייה

האם הופנתם לטיפול דרך תכנית איתור המעונות? (חובה) שדה חובה
סוג הטיפול הנצרך (חובה) שדה חובה
לקבלת טיפולי פיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק/ריפוי בדיבור, יש צורך באבחון – האם ביצעתם בשנה האחרונה אבחון? (חובה) שדה חובה
האם יש קשר עם גורמים טיפוליים נוספים? (חובה) שדה חובה

אישור נהלים

יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
 
 
Browser not supported