טופס זה מיועד למילוי על ידי הצוות החינוכי של ילד/ה כחלק מפניית ההורים למרכז לבריאות הנפש שומרון.

צוות יקר - כדי להעריך את מצב התלמיד/ה נודה לכם על מילוי השאלון כמה שיותר מדויק ובמידת הצורך תפרטו בהערות למטה.
שימו לב: בסיום המילוי שלחו להורים את מספר הפנייה שתקבלו בהודעה ויוצג על המסך.

תודה רבה, צוות בריאות הנפש - שומרון

פרטי התלמיד/ה:

הערכת התלמיד/ה במוסד החינוכי

שאלון קונרס מקוצר

יש לבחור את התשובה המתאימה ביותר לכל תצפית:

חסר/ת מנוחה, פעיל/ה ביותר
חסר/ת מנוחה, פעיל/ה ביותר (חובה) שדה חובה
מתרגש/ת ביותר, פזיז/ה
מתרגש/ת ביותר, פזיז/ה (חובה) שדה חובה
מפריע/ה לילדים אחרים
מפריע/ה לילדים אחרים (חובה) שדה חובה
אינו/ה מצליח/ה לסיים דברים שהתחיל/ה, טווח קשב קצר
אינו/ה מצליח/ה לסיים דברים שהתחיל/ה, טווח קשב קצר (חובה) שדה חובה
מתנועע/ת במקום כל הזמן
מתנועע/ת במקום כל הזמן (חובה) שדה חובה
מפוזר/ת, ניתן בקלות להסיח את דעתו/ה
מפוזר/ת, ניתן בקלות להסיח את דעתו/ה (חובה) שדה חובה
דורש/ת סיפוק מידי, מתוסכל/ת בקלות
דורש/ת סיפוק מידי, מתוסכל/ת בקלות (חובה) שדה חובה
בוכה לעיתים קרובות ובקלות
בוכה לעיתים קרובות ובקלות (חובה) שדה חובה
מצב הרוח משתנה באופן מהיר וקיצוני
מצב הרוח משתנה באופן מהיר וקיצוני (חובה) שדה חובה
התפרצויות זעם, התנהגות שאינה ניתנת לחיזוי
התפרצויות זעם, התנהגות שאינה ניתנת לחיזוי (חובה) שדה חובה

שאלון הערכה

מתן ציון בתחומים הבאים - על סולם של בין 0 (הנמוך ביותר) ל -100 (הגבוה ביותר):

חוסר קשב

אינו/ה מצליח/ה לתת תשומת לב לפרטים, עושה טעויות בשל חוסר תשומת לב
אינו/ה מצליח/ה לתת תשומת לב לפרטים, עושה טעויות בשל חוסר תשומת לב (חובה) שדה חובה
מתקשה להתמיד בריכוז בפעילות למידה או משחק
מתקשה להתמיד בריכוז בפעילות למידה או משחק (חובה) שדה חובה
לעיתים קרובות נראה שאינו/ה מקשיב/ה כאשר מדברים אליו/ה
לעיתים קרובות נראה שאינו/ה מקשיב/ה כאשר מדברים אליו/ה (חובה) שדה חובה
לעיתים קרובות אינו/ה ממלא/ת אחר הוראות, אינו/ה מסיים/ת שיעורי בית או מטלות
לעיתים קרובות אינו/ה ממלא/ת אחר הוראות, אינו/ה מסיים/ת שיעורי בית או מטלות (חובה) שדה חובה
מתקשה להתארגן לביצוע עבודות ופעילויות
מתקשה להתארגן לביצוע עבודות ופעילויות (חובה) שדה חובה
מתחמק/ת מפעילויות המצריכות ריכוז או מאמץ מחשבתי מתמשך
מתחמק/ת מפעילויות המצריכות ריכוז או מאמץ מחשבתי מתמשך (חובה) שדה חובה
מאבד/ת חפצים
מאבד/ת חפצים (חובה) שדה חובה
מוסח/ת בקלות על ידי גירויים חיצוניים
מוסח/ת בקלות על ידי גירויים חיצוניים (חובה) שדה חובה
שכחן/ית לגבי פעילויות יום-יומיות
שכחן/ית לגבי פעילויות יום-יומיות (חובה) שדה חובה

פעילות יתר

מרבה להניע/ה ידיים, רגליים, נע/ה על הכיסא
מרבה להניע/ה ידיים, רגליים, נע/ה על הכיסא (חובה) שדה חובה
מתקשה להתמיד בישיבה בכיתה או בנסיבות המחייבות ישיבה (לדוגמה: בארוחה)
מתקשה להתמיד בישיבה בכיתה או בנסיבות המחייבות ישיבה (לדוגמה: בארוחה) (חובה) שדה חובה
מתרוצץ/ת מסביב, מטפס/ת, במצבים בהם זה לא מתאים
מתרוצץ/ת מסביב, מטפס/ת, במצבים בהם זה לא מתאים (חובה) שדה חובה
מתקשה להעסיק את עצמו/ה בפעילויות שקטות
מתקשה להעסיק את עצמו/ה בפעילויות שקטות (חובה) שדה חובה
תמיד בתנועה, כאילו מונע על ידי מנוע פנימי
תמיד בתנועה, כאילו מונע על ידי מנוע פנימי (חובה) שדה חובה
דברן/ית
דברן/ית (חובה) שדה חובה

אימפולסיביות

"יורה" תשובות עוד בטרם הושלמה השאלה
"יורה" תשובות עוד בטרם הושלמה השאלה (חובה) שדה חובה
מתקשה להמתין לתורו/ה
מתקשה להמתין לתורו/ה (חובה) שדה חובה
מפריע/ה או פולש/ת לאחרים (כשהם באמצע שיחה או משחק)
מפריע/ה או פולש/ת לאחרים (כשהם באמצע שיחה או משחק) (חובה) שדה חובה

הערכת תלמיד/ה בבית הספר

אנא תעריך/י את העבודה של התלמיד/ה בכל אחד מהתחומים הנשאלים במהלך השבוע האחרון
כמות המטלות שמצליח/ה להשלים בכתב בחשבון לעומת תלמידים אחרים (בלי להתחשב ברמת הדיוק)
כמות המטלות שמצליח/ה להשלים בכתב בחשבון לעומת תלמידים אחרים (בלי להתחשב ברמת הדיוק) (חובה) שדה חובה
כמות המטלות שמצליח/ה להשלים בספרות לעומת תלמידים אחרים (בלי להתחשב ברמת הדיוק)
כמות המטלות שמצליח/ה להשלים בספרות לעומת תלמידים אחרים (בלי להתחשב ברמת הדיוק) (חובה) שדה חובה
אחוז העבודה שפותר/ת נכון בחשבון (מתוך סה"כ שהשלים)
אחוז העבודה שפותר/ת נכון בחשבון (מתוך סה"כ שהשלים) (חובה) שדה חובה
איכות העבודה של התלמיד/ה עקבית במשך השבוע?
איכות העבודה של התלמיד/ה עקבית במשך השבוע? (חובה) שדה חובה
עד כמה התלמיד/ה עוקב/ת אחרי הוראות המורה בעבודה בקבוצה גדולה?
עד כמה התלמיד/ה עוקב/ת אחרי הוראות המורה בעבודה בקבוצה גדולה? (חובה) שדה חובה
עד כמה התלמיד/ה עוקב/ת אחרי הוראות המורה בעבודה בקבוצה גדולה?
עד כמה התלמיד/ה עוקב/ת אחרי הוראות המורה בעבודה בקבוצה גדולה? (חובה) שדה חובה
התלמיד לומד/ת מהר חומר חדש?
התלמיד לומד/ת מהר חומר חדש? (חובה) שדה חובה
איכות הכתב של התלמיד/ה
איכות הכתב של התלמיד/ה (חובה) שדה חובה
איכות הקריאה של התלמיד/ה
איכות הקריאה של התלמיד/ה (חובה) שדה חובה
איכות ההבעה בע"פ של התלמיד/ה
איכות ההבעה בע"פ של התלמיד/ה (חובה) שדה חובה
לוקח לתלמיד/ה יותר זמן להשלים מטלות בכיתה לעומת תלמידים אחרים?
לוקח לתלמיד/ה יותר זמן להשלים מטלות בכיתה לעומת תלמידים אחרים? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה מקשיב/ה מבלי שיעירו לו?
התלמיד/ה מקשיב/ה מבלי שיעירו לו? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה זקוק/ה לנוכחותך או עזרתך בכדי להשלים את העבודה?
התלמיד/ה זקוק/ה לנוכחותך או עזרתך בכדי להשלים את העבודה? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה מתחיל/ה לעבוד לפני שהבין/ה את ההוראות?
התלמיד/ה מתחיל/ה לעבוד לפני שהבין/ה את ההוראות? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה מתקשה לזכור חומר שנלמד ביום הקודם?
התלמיד/ה מתקשה לזכור חומר שנלמד ביום הקודם? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה נראה/ת "חולם/ת" או בוהה בחלל באופן מוגזם?
התלמיד/ה נראה/ת "חולם/ת" או בוהה בחלל באופן מוגזם? (חובה) שדה חובה
נראה שיש התכנסות עצמית או חוסר הבעת רגשות במצבים חברתיים?
נראה שיש התכנסות עצמית או חוסר הבעת רגשות במצבים חברתיים? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה נראה/ת עצוב/ה ברוב שעות היום?
התלמיד/ה נראה/ת עצוב/ה ברוב שעות היום? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה נראה/ת שמח/ה ברוב שעות היום?
התלמיד/ה נראה/ת שמח/ה ברוב שעות היום? (חובה) שדה חובה

פרטי ממלא/ת הטופס מטעם המוסד החינוכי: