בקשת אישור משטרה בהתאם לחוק - מלווים בהסעות

טופס זה מיועד למלווים גברים בהסעות תלמידים המייפים את כוחה של המועצה לבקש בשמם אישור משטרה

בהתאם לחוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסדות מסוימים , התשס"א 2001 כל מלווה (זכר) צריך להגיש בקשה זו

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטים אישים

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

כתובת מגורים מלאה (חובה) שדה חובה

מיקוד (חובה) שדה חובה

צירוף תעודת זהות + ספח (חובה) שדה חובה

אפשרות להעלת קובץ נוסף

פרטי הבקשה

מצורפת בקשה לשנת: (חובה) שדה חובה

תשפ"ז

קיימות אישור משטרה (חובה) שדה חובה

יש לי אישור משטרה אין לי אישור משטרה - אני מבקש שהמועצה תבקש בשמי

יש לאשר (חובה) שדה חובה

אני מייפה את כוחה של מועצה אזורית שומרון בתור המעסיק שלי, לבקש ולקבל בשמי ובמקומי את אישור המשטרה בהתאם לחוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסדות מסויימים, התשס"א - 2001, לצורך העסקתי במוסד.

צירוף אישור משטרה (חובה) שדה חובה

צירוף קובץ נוסף של אישור משטרה

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא (חובה) שדה חובה

שלח/י