החזרת רכב ממוגן - אגף הביטחון | מועצה אזורית שומרון

פרטי ממלא/ת הטופס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

תפקיד (חובה)

דוא"ל

אגף / מחלקה (חובה)

תאריך החזרת הרכב (חובה)

שעת החזרת הרכב (חובה)

מס' ק"מ בהחזרה (חובה)

האם יש נזק חדש? (חובה)

האם היה אירוע חריג? (חובה)

הערות

צילום הרכב מבט קדמי בעת החזרה (חובה)

צילום הרכב מבט אחורי בעת החזרה (חובה)

צילום הרכב מבט צד שמאל בעת החזרה (חובה)

צילום הרכב מבט צד ימין בעת החזרה (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום