השאלת רכב ממוגן - אגף הביטחון | מועצה אזורית שומרון

פרטי השואל/ת

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

תפקיד (חובה)

דוא"ל

אגף / מחלקה (חובה)

מס' רישיון נהיגה (חובה)

תוקף רישיון נהיגה (חובה)

תאריך קבלת הרכב (חובה)

שעת קבלת הרכב (חובה)

יעד / אזור נסיעה (חובה)

מטרת השימוש (חובה)

תאריך החזרה מתוכנן (חובה)

שעת החזרה המתוכננת (חובה)

סוג הרכב (חובה)

מס' רכב (חובה)

מס' ק"מ בעת מסירה (חובה)

צילום הרכב מבט קדמי (חובה)

צילום הרכב מבט אחורי (חובה)

צילום הרכב מבט צד שמאל (חובה)

צילום הרכב מבט צד ימין (חובה)

הערות

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום