הטופס מיועד למילוי על ידי הורים המבקשים לבחון אפשרות לעזרה במימון טיפול פסיכולוגי שיבוצע בשירות הפסיכולוגי חינוכי (שפ"ח) במועצה.

יש לצרף לבקשה את המסמכים הבאים:

  • צילום ת"ז עם ספח של שני ההורים
  • תלוש הכנסות אחד משלושת החודשים האחרונים של שני ההורים

מומלץ לצרף גם:

  • המלצת הצוות החינוכי לטיפול
  • המלצת עו"ס המשפחה (במידה ומוכרים ברווחה)
  • אסמכתא להכנסות נוספות אם יש

הגשת הבקשה

פרטי התלמיד/ה

מגדר
מגדר (חובה) שדה חובה
הלימודים במסגרת חינוך מיוחד (חנ"מ)?
הלימודים במסגרת חינוך מיוחד (חנ"מ)? (חובה) שדה חובה
התלמיד/ה כבר בתהליך טיפולי בשפ"ח?
התלמיד/ה כבר בתהליך טיפולי בשפ"ח? (חובה) שדה חובה
האם יש טיפול נוסף בקהילה?
האם יש טיפול נוסף בקהילה? (חובה) שדה חובה

פרטי מגיש/ת הבקשה

פרטי ההורה השני

מצב משפחתי

מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
המשפחה בקשר עם שירות הרווחה?
המשפחה בקשר עם שירות הרווחה?

פרטי הבקשה

מצב כלכלי

הצהרת הכנסות נוספות
הצהרת הכנסות נוספות (חובה) שדה חובה

צירוף מסמכים

ללא המסמכים לא יתקיים דיון בבקשה

Browser not supported