דיווח על סיום שכירות נכס / עזיבת נכס

פרטי בעל/ת הנכס

שם פרטי (חובה)

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

שם משפחה (חובה)

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

ת"ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת דוא"ל (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת דוא"ל (חובה)

יישוב (חובה)

מספר הנכס / המגרש (כפי שרשום בחיוב ארנונה) (חובה)

מספר מונה המים (חובה)

קריאת מונה מים (חובה)

נתון זה נדרש לצורך חישוב כמות הביוב שמתבצע ע"י המועצה

תאריך קריאת מונה מים (חובה)

תאריך סיום השכירות / עזיבת הנכס (חובה)

כתובת עדכנית למשלוח דואר של השוכר שעוזב (חובה)

אפשרות לצירוף קובץ

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

נושא (חובה)