שאלון מיפוי נתוני מגורים לצורך התקנת עמדות טעינה לרכבים חשמליים

לקראת מעבר צי רכב המועצה לרכבים חשמליים, אנו מבקשים למפות את צורכי העובדים בכל הנוגע לטעינת הרכב בבית. נשמח לקבל את שיתוף הפעולה שלכם במילוי שאלון זה

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטים אישים

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

ת"ז (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

כתובת מגורים מלאה (חובה) שדה חובה

יישוב, רחוב, מספר בית, מס' החנייה במידה ויש

סוג מגורים

סוג מגורים (חובה) שדה חובה

בית פרטי בניין משותף בית שכור

בעלות חנייה

בעלות חנייה (חובה) שדה חובה

פרטית ציבורית

סוג החנייה

סוג החנייה (חובה) שדה חובה

מקורה חיצונית

במידה ואקבל רכב חשמלי אני מעוניין/ת בהתקנת עמדת טעינה בביתי

במידה ואקבל רכב חשמלי אני מעוניין/ת בהתקנת עמדת טעינה בביתי

כן לא

האם ישנן מגבלות או אתגרים מיוחדים להתקנת עמדת טעינה במקום מגוריך? (לדוגמה: צורך באישור ועד הבית, תשתיות חשמל בעייתיות וכו’)

מידע נוסף שתרצו להוסיף

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

שלח/י