טופס זה מיועד למילוי על ידי משפחות הנמצאות במרכז למשפחות לילדים עם צרכים מיוחדים

אנחנו במרכז למשפחה רוצים להכיר אתכם יותר ולהמשיך ולהיות בקשר ולתת מה שמתאים לכם
רוצים להמשיך להיות חלק? מלאו את הטופס ונמשיך להיות מחוברים

כאן בשבילכם צוות המרכז!

פרטי המשפחה

כתובת דוא"ל פעילה לצורך שליחת הודעות ועדכונים

גילאי אחים ואחיות (חובה) שדה חובה

ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת

פניתם לעו"סית מהאגף לשירותים חברתיים במועצה? (חובה) שדה חובה
אתם מוכרים בביטוח לאומי (חובה) שדה חובה
 

פרטי הילד/ה המיוחד/ת

מגדר (חובה) שדה חובה
מגורים בבית? (חובה) שדה חובה
סוג לקות (חובה) שדה חובה
מוסד לימודי (חובה) שדה חובה
יש במשפחה עוד ילד/ה מיוחד/ת? (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
באילו מפעילויות המרכז השתתפתם? (חובה) שדה חובה

ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת

מגיעים לאירועים שמתקיימים באזור: (חובה) שדה חובה

ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת

מילוי הטופס על ידי: (חובה) שדה חובה

תודה רבה - נהיה בקשר