טופס זה מיועד למילוי עבור עובדים סוציאליים במחלקה לשירותים חברתיים שומרון (רווחה) שמעוניינים להפנות תושבים/ות למרכז עוצמה אשר נותן שירות בתחומים:

  • מיצוי זכויות
  • תעסוקה
  • ליווי כלכלי

פרטי התושב/ת

מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
האם קיימים חובות
האם קיימים חובות (חובה) שדה חובה
למילוי ע"י עובד סוציאלי בלבד.