גיוס מילואים לעיבוי מערך האבטחה בישוביי השומרון

פרטים אישים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

באיזה ישוב הוצבת (חובה)

במידה ולא הוצבת בישוביי השומרון, באיזה ישוב הוצבת?

ת"ז (חובה)

מספר אישי (חובה)

שם היחידה בה שירתת בצבא (חובה)

מספר היחידה (חובה)

האם יש הכשרות מקצועיות נוספות? (חובה)

במידה ויש נא פרט

מחזור גיוס (חודש / שנה) (חובה)

לאיזו יחידה אתה משוייך? (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום