הגשת בקשה להסעה למרכזי יום - אזרחים ותיקים

פרטים נוספים לגבי הפנייה לאגף

ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשי"ח – 1958 והתקנות שהותקנו מכוחו, ובהתאם להנחיות משרד הרווחה והביטחון החברתי, לרבות הוראות התע"ס (תקנון עבודה סוציאלית), ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים ולקיומו של תקציב למתן השירות.

1. ידוע לי כי לצורך קבלת טיפול סוציאלי, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה, שבסופו תתקבל החלטה האם יפתח תהליך טיפולי ובאיזה אופן. אני מתחייב לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי שיידרש לצורך קבלת ההחלטה.

2. ידוע לי כי אהיה שותף לתהליך האבחון ולקביעת יעדי הטיפול, ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחוייבות הדדית מול העובד הסוציאלי המטפל. בטופס זה תקבע תכנית הטיפול בשיתוף ובהסכמה עמי, ויוגדרו המחויבויות ההדדיות לתהליך - שלי כמקבל שירות ושל המחלקה כנותנת השירות. ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק שייפתח לצורך הטיפול בי באגף חלה חובת סודיות, והעברת מידע או שימוש בו על ידי האגף ייעשו אך ורק בהתאם לכל דין ובהתאם להסכמות שלי על ויתור הסודיות בטופס זה.

3. ידוע לי כי מידע אודותיי יועבר אל משרד הרווחה והביטחון החברתי ואני אף נותן בכך את הסכמתי למשרד הרווחה והביטחון החברתי למסור מידע על אודותיי לאגף לשירותים חברתיים, בהתאם לצורך.

4. אני נותן את הסכמתי לאגף לשירותים חברתיים למסור ולקבל מידע על אודותיי, לרבות מידע על גמלת סיעוד לו אקבלה, אל ומהמוסד לביטוח לאומי.

5. ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית במימונו יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלוונטיים לאותו עניין.

6. ידוע לי כי התשלום הינו חודשי ולא תינתן הנחה על היעדרות. באם ידוע על אשפוז או מחלה ממושכת, יש ליידע את רשות ההסעות מראש. רק במקרה של הודעה מוקדמת, תהיה אפשרות לקיזוז התשלום.

הצהרה

לבקשות לסיוע הדורשות השתתפות עצמית של הלקוח
בהתאם להוראות משרד העבודה והרווחה והשירותים החברתיים

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת:

צירוף קבצים