טופס זה מיועד לתושבי המועצה המעוניינים להגיש בקשה לעיקור/סירוס הכלבים שבבעלותם.

לתשומת ליבכם:

  1. העיקור/סירוס מתבצע ללא עלות, במסגרת תמיכת משרד החקלאות ועל פי הנחיות של רב השומרון, הרב אליקים לבנון, לצפייה בהנחיות לחצו כאן.
  2. מספר המקומות מוגבל. עם השלמת מכסת הנרשמים, ייסגר הטופס באופן אוטומטי ולא יהיה ניתן למלא.
  3. רק טפסים אשר יוזנו בצורה תקינה והכלב רשום במועצה יכנסו לרשימה.
    *הגשת הטופס מהווה הרשמה ראשונית ואינה מבטיחה את השתתפותכם במבצע. אישור סופי יימסר לנרשמים שעמדו בכל התנאים.

פרטי בעל/ת הכלב/ה

פרטי הכלב/ה

מין
מין (חובה) שדה חובה
האם הכלב/ה מטופל/ת אצל וטרינר פרטי?
האם הכלב/ה מטופל/ת אצל וטרינר פרטי? (חובה) שדה חובה
האם הכלב/ה חוסן/נה בחיסון משושה?
האם הכלב/ה חוסן/נה בחיסון משושה? (חובה) שדה חובה
האם הכלב/ה חוסן/נה בחיסון נגד כלבת?
האם הכלב/ה חוסן/נה בחיסון נגד כלבת? (חובה) שדה חובה
מצבו/ה הבריאותי של הכלב/ה תקין לחלוטין ולא ידועה כל מגבלה לנתחו/ה
מצבו/ה הבריאותי של הכלב/ה תקין לחלוטין ולא ידועה כל מגבלה לנתחו/ה (חובה) שדה חובה
יש היסטוריה רפואית?
יש היסטוריה רפואית? (חובה) שדה חובה

מחלות רקע סיסטמיות

פירוט מחלות רקע סיסטמיות (ניתן לסמן יותר מפריט אחד)
פירוט מחלות רקע סיסטמיות (ניתן לסמן יותר מפריט אחד) (חובה) שדה חובה
מקבל/ת תרופות באופן קבוע?
מקבל/ת תרופות באופן קבוע? (חובה) שדה חובה
האם הכלב/ה סובל/ת ממחלות נוספות ונמצא/ת בטיפול רפואי
האם הכלב/ה סובל/ת ממחלות נוספות ונמצא/ת בטיפול רפואי (חובה) שדה חובה
יש לאשר
יש לאשר (חובה) שדה חובה
יש לאשר
יש לאשר (חובה) שדה חובה
Browser not supported