הצהרת נהג - מחלקת רכב | מועצה אזורית שומרון

פרטים אישים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

צילום ת"ז + הספח

הצהרת העובד/ת

אני מצהיר בזאת שקיבלתי תדרוך ע"י מדריך מוסמך בנושא הדרכה בנהיגה נכונה ונלמדו הנושאים הבאים: (חובה) הכרת הרכב נהיגת חורף נהיגת קיץ

יש לסמן (חובה) אני החתום מטה מצהיר בזאת כי לא נתגלו אצלי לפי מיטב ידיעתי מגבלות כל שהן במערכת העצבים, העצמות, הראייה, הלב ומצב בריאותי הנוכחי הינו כשיר לנהיגת כלי רכב

יש לסמן (חובה) כמו כן מצהיר בזאת כי לא נפסלתי מלקבל או מלהחזיק ברישיון נהיגה ע"י בית משפט או רשות הרישוי או קצין משטרה

יש לסמן (חובה) אני מצהיר כי במשך שנתיים שקדמו לחתימת מסמך זה לא חלו שינויים בבריאותי וכי אינני צורך סמים/אלכוהול

יש לסמן (חובה) אני מתחייב כי במידה ויחולו שינויים במצב בריאותי בעתיד או אקבל דו"ח כלשהוא ע"י שוטר או אפסל מלהחזיק ברישיון הנהיגה ע"י קצין משטרה או בית המשפט או רשות הרישוי אני לדווח אודות כך לקצין הבטיחות המועצה

הערות

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הצהרת נהג - מחלקת רכב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטים אישים

הצהרת העובד/ת

שיתוף העמוד