תוכניות עבור משפחות פצועים

פרטי ממלא/ת הטופס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תפקיד (חובה)

נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

תיאור התכנית (חובה)

תקציב נדרש (חובה)

יש לאשר (חובה)

הנני מתחייב/ת להפעיל את התוכנית לעיל בהתאם להנחיות פיקוד העורף העדכניות לאותה העת .

יש לאשר (חובה)

ידוע לי כי התוכנית הינה באחריות הישוב

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום