בקשה לחיוב קבוע בכרטיס אשראי - אשפה עודפת לעסקים בלבד

טופס זה מיועד לבקשה לחיוב קבוע בכרטיס אשראי עבור שירות פינוי אשפה עודפת לעסקים בלבד!

הערות חשובות :

• הוראת חיוב זו הינה לצורך גביית החיובים השוטפים בלבד.
• מחלקת תשלומי אגרות היטלים ושירותים, אינה מקבלת עדכונים מחברות האשראי על שינויים בפרטי האשראי (לדוגמה: תוקף / CVV שלוש ספרות בגב הכרטיס / כרטיס חדש / ביטול כרטיס) ולכן באחריות בעל כרטיס האשראי והמחזיק בנכס לעדכן את מחלקת תשלומי אגרות היטלים ושירותים על כל שינוי בפרטי האשראי באמצעות מילוי טופס מקוון זה בלבד.

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

האם מדובר בכרטיס דיינרס? (חובה) שדה חובה

כן לא

בעלי כרטיס דיינרס שימו לב : לצערנו לא ניתן לשלם את החיובים השוטפים בהוראה קבועה לחיוב כרטיס דיינרס. ניתן לשלם באחת מהאפשרויות הבאות : מסירת פרטי כרטיס אשראי מסוג אחר / תשלום בהוראת קבע בנקאית.

האם קיימת על שם העסק הוראה פעילה לחיוב קבוע בכרטיס אשראי לתשלומים שוטפים של מיסי מועצה ואגרות? (חובה) שדה חובה

כן לא

נא לסמן (חובה) שדה חובה

אני מאשר/ת לחייב אגרת אשפה עודפת לעסקים באופן שוטף בהוראת החיוב הפעילה והקבועה בכרטיס האשראי הקיימת המועצה

פרטי המשלם

שם פרטי (חובה) שדה חובה

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

שם משפחה (חובה) שדה חובה

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

ת"ז / ח"פ (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

יישוב (חובה) שדה חובהבחר/יאביתראבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןגבעת ארנוןהחווה של איתמר כהן (איתמר)הר ברכהחוות אבי"ה (ריחן)חוות אל נווה (חרמש)חוות אלחי (שבי שומרון)חוות ארץ קמה (חרמש)חוות בזק (מחולה)חוות גלעדחוות דורות עילית (קרני שומרון)חוות דרך אברהם (אלון מורה)חוות השקדים (אלון מורה)חוות יאירחוות מגדל דוד (מגדלים)חוות מעוז צבי (מבוא דותן)חוות מעוז שאול (אבני חפץ)חוות מרום שמואל (אלון מורה)חוות משק תום - פניני (איתמר)חוות נוף אב"י (מגדלים)חוות נחל רבה - שיר לדוד (לשם)חוות נצח דוד (רחבעם)חוות סקאלי (אלון מורה)חוות צרדה (פדואל / עלי זהב)חוות שובאל (אריאל)חוות שובה ישראל (חומש)חוות שעורים (עמנואל)חוות תל חמד - צורים (ברוכין)חומשחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמבנה המועצה - ברקןמגדליםמוקד המועצה מינהלת גב ההר מינהלת צפון השומרון מעוז צבימרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתעלי זהבענבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחבעםרחליםריחןשאנורשבי שומרוןשקדתעשייה - א.ת. ברקן

כתובת למשלוח בדואר (חובה) שדה חובה

שם החברה / העסק (חובה) שדה חובה

כפי שרשום בחיוב ארנונה

קוד משלם

כפי שרשום בחיוב ארנונה

מספר הנכס / מגרש (חובה) שדה חובה

כפי שרשום בחיוב ארנונה

4 ספרות אחרונות של כרטיס האשראי הקיים במועצה (חובה) שדה חובה

אישור

נא לסמן (חובה) שדה חובה

אני מאשר/ת שנציגה ממחלקת תשלומי אגרות היטלים ושירותים יצור איתי קשר טלפוני לקבלת פרטי האשראי, לצורך גביית החיובים השוטפים בלבד וידוע לי שתקופת החיוב תחל לאחר קבלת הפרטים.

נא לסמן (חובה) שדה חובה

ידוע לי שמועד החיוב בחודשים אי זוגיים הוא בין 21-24 בחודש ובחודשים הזוגיים הוא בין 12-15 בחודש. תאריכי החיוב המדויקים רשומים על גבי השובר

נא לסמן (חובה) שדה חובה

ידוע לי שמחלקת תשלומי אגרות היטלים ושירותים אינה מקבלת עדכונים מחברות האשראי על שינויים בפרטי האשראי ולכן באחריות בעל כרטיס האשראי והמחזיק בנכס, לעדכן את המחלקה על כל שינוי בפרטי האשראי.

נא לסמן (חובה) שדה חובה

ידוע לי שהוראת חיוב זו הינה לצורך גביית החיובים השוטפים בלבד. במקרה של חוב אחר, או במקרה שהוראת החיוב לא תכובד, באחריותי לשלמם באופן אחר.

נא לסמן (חובה) שדה חובה

ידוע לי כי במידה והחיוב לא יכובד, שירות פינוי האשפה יופסק באופן מיידי.

אפשרות לצירוף מסמכים

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

נושא (חובה) שדה חובה

שלח/י