אישור הורים להשתתפות בנם/בתם בתוכנית הלאומית בגן בשנת תשפ"ו

פרטי הילד/ה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז הילד/ה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מגדר (חובה) זכר נקבה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מצב משפחתי (חובה) נשואה פרודה גרושה אלמנה אחר

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מצב משפחתי (חובה) נשוי פרוד גרוש אלמן אחר

טלפון נייד (חובה)

צירוף צילום ת"ז וספח של אחד מההורים (חובה)

מילוי ואישור הטופס על ידי (חובה) האם האב אחר

יש לסמן (חובה) אני מאשר/ת את התערבות השירות הפסיכולוגי החינוכי עבור בני/בתי, התערבות כגון: תצפית, שיחה, הערכה, אבחון או טיפול

יש לסמן (חובה) אני מתחייב/ת ליידע את השירות הפסיכולוגי על שינוי בעמדתי ביחס להתערבות הפסיכולוגית

יש לסמן (חובה) ידוע לי שהנתונים העולים מההתערבות ינוהלו במאגר נתונים ממוחשב בשירות הפסיכולוגי, בהתאם לחוק ולתקנות חיסיון ואבטחת מידע

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי את האסמכתא של מילוי הטופס - יש לשלוח לגננת מיד בסיום המילוי

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום