טופס זה מיועד לבקשת אישור לדחיית חיסון כלבת עקב מצבו הבריאותי של הכלב (על פי תקנות 3 ו-6 לתקנות הכלבת (חיסון), תשס"ה – 2005).

  • השירות הווטרינרי רשאי לדחות חיסון עד 3 חודשים ממועד החיסון השנתי בהתאם למצבו הבריאותי של הכלב כפי שיפורט בבקשה זו.
  • יש לצרף בטופס זה אבחנת ווטרינר והמלצתו לדחיית חיסון כלבת, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו.
  • במקרה וצריך לדחות חיסון למעלה מ-3 חודשים, יש לבקש אישור מנהל השירותים הוטרינריים במשרד החקלאות. כדי להתקדם בבקשה, יש צורך למלא טופס זה בשנית ולצרף אבחנת ווטרינר מעודכנת והמלצתו לדחיית חיסון כלבת, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו בשנית לאחר 3 חודשים.

פרטי מגיש/ת הבקשה (בעל/ת הכלב הרשום/ה ברישיון)

במידה ואתם תושבי חוץ יש לבחור מרחב רשותי

יישוב/עיר, רחוב, מס' בית ומיקוד

פרטי הכלב

מין (חובה) שדה חובה

פרטי הווטרינר/ית הממליץ/ה

הצהרה וצירוף מסמכים

יש לאשר (חובה) שדה חובה
יש לאשר (חובה) שדה חובה
יש לאשר (חובה) שדה חובה
Browser not supported