הטופס מיועד לתלמידים בגני ילדים ובבתי ספר, בעלי צרכים רפואיים ייחודיים, הזקוקים לסיוע בביצוע טיפולים פולשניים או פעולות למניעת מצבים מסכני חיים.

נא למלא את הפרטים הנדרשים ולצרף חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מקצועי מטפל. 

 

לפרטים:

אוה קריאף
רכזת פרויקטים - קדם יסודי
רותי זוהר
רכזת מאגרי מידע, רישום ואגרות תלמידים
 

פרטי הילד/ה

בקשת הסיוע מיועדת לשנת הלימודים (חובה) שדה חובה

 

המסגרת החינוכית עבור שנת הלימודים הנ"ל (חובה) שדה חובה

 

 
 

פרטי ההורה

מומלץ לרשום בבקשה את מספרי טלפון של שני ההורים

מומלץ לרשום בבקשה את כתובות הדוא"ל של שני ההורים

התאריך על המסמך הרפואי לא יעבור את חצי השנה האחרונה.

Browser not supported