דיווח על אירוע מוגנות בהסעות

הטופס מיועד להורי תלמידים במסגרות החינוך המעוניינים להגיש פניה לטיפול במקרה מוגנות במרחב ההסעות (בתחנה/באוטובוס).

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

ברצוני לדווח על אירוע מוגנות בהסעה:

סוג האירוע (חובה) שדה חובה

בחר/ימוגנות בהסעות - אירוע בזמן המתנה בתחנהמוגנות בהסעות - אירוע בין תלמיד לנהגמוגנות בהסעות - אירוע בין תלמידיםמוגנות בהסעות - פגיעה ברכושפניות בנושא מוגנות בהסעה

מיקום האירוע (חובה) שדה חובה

רשמו: באוטובוס, בתחנה בהלוך/חזור, בין יישוב לימודים ליישוב מגורים או ההפך

תאר/י את המקרה (חובה) שדה חובה

פרטי המדווח:

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

יישוב (חובה) שדה חובה

בחר/יאבני חפץאיתמראלון מורהברוכיןברקןהר ברכהחוות גלעדחוות יאירחינניתחרמשטל מנשהיצהריקירכפר תפוחלשםמבוא דותןמגדליםמרחב רשותינופי נחמיהנופיםסלעיתענבעלי זהבפדואלצופיםקרית נטפיםרבבהרחליםריחןשבי שומרוןשקד

במידה ויישובך אינו נמצא ברשימה בחר מרחב רשותי

באפשרותכם לצרף תמונה

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

שלח/י