טופס בקשה לחיוב קבוע בכרטיס אשראי

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

שם משפחה (חובה)

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

ת"ז/קוד משלם (כפי שרשום בחיוב ארנונה) (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

יישוב (חובה)

כתובת למשלוח בדואר (חובה)

מספר הנכס (כפי שרשום בחיוב ארנונה) (חובה)

שם בעל כרטיס האשראי (חובה)

אפשרות לצירוף מסמכים

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

נושא (חובה)