טופס זה נועד לתושבים שפתחו בעבר אמצעי תשלום באגף לשירותים חברתיים (כגון הוראת קבע או אישור לחיוב קבוע באמצעות כ. אשראי).
הטופס נועד לאשר שימוש באמצעים אלו עבור שירותי רווחה נוספים שאושרו או יאושרו לעתיד.
ניתן למלא טופס זה רק עבור אמצעי תשלום, שהיו פעילים בשנה האחרונה. 

פרטי המבקש

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_

פרטי הפנייה

מקבל/ת השירות הינו/ה (חובה) שדה חובה
אמצעי התשלום הקיים המאושר לשימוש (חובה) שדה חובה

אישור וחתימה

יש לסמן (חובה) שדה חובה
Browser not supported