פנייה למרכז לשלום המשפחה

פרטי ממלא הטופס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

יישוב מגורים (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

גיל הפונה (חובה)

האם מוכרים ומטופלים באגף לשירותים חברתיים? (חובה) כן לא

האם טופלת בעבר? (חובה) כן לא

האם בן/בת הזוג יודע על פנייתך? (חובה) כן לא

אני פונה אליכם מיוזמתי ועל דעתי ומבקש לבחון אפשרויות לקבל סיוע בתחומים הבאים: (חובה) טיפול בנושא אלימות במשפחה טיפול בטראומה מינית (בגירים 18+)

נא ציינו רקע וסיבת הפנייה (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום