הטופס מיועד למילוי צוותי החינוך עבור תלמידים שיש חשש לגביהם על נשירה סמויה או גלויה.

בכל מקרה שיש ספק - אין ספק!

הטופס יישלח למחלקה לטיפול בפרט להמשך טיפול.
אנא הקפידו למלא פרטים מדוייקים.

לפרטים:

אבי טנג'ר
מנהל מחלקת טיפול פרט | מענה טלפוני: בימים א'-ד' בשעות הבוקר 9:00-11:00 וצהריים 14:00-15:00
 

פרטי ממלא/ת הטופס

 

פרטי התלמיד/ה

מגדר (חובה) שדה חובה
תלמיד/ת חינוך מיוחד? (חובה) שדה חובה
 

פרטי ההורים

מצב משפחתי
 

פרטי הפנייה

תיאור המקרה

משך ההיעדרות (חובה) שדה חובה
אופי הנשירה (חובה) שדה חובה

ניתן לסמן יותר מאחד

 

טיפול

אנשי צוות שמעורבים במקרה (חובה) שדה חובה

ניתן לסמן יותר מאחד

ההורים מעורבים ומעודכנים? (חובה) שדה חובה
נוצר קשר עם גורמים טיפוליים חיצוניים? (חובה) שדה חובה
נוצר קשר עם גורם ממשרד החינוך? (חובה) שדה חובה