ביטול רישום (גריעה) ממצבת תלמידים

אנו עוברים מהיישוב (חובה)

ועוברים לרשות (מועצה/עירייה) (חובה)

תאריך משוער למעבר דירה (חובה)

צרפו צילום ספח ת"ז עם הכתובת החדשה

פרטי הילד/ה

שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")
שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")
שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")
שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")
שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")
שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")
שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")
שם	ת"ז	שם המוסד החינוכי בו למד/ה	כתה (בגן רשמו "גן")

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

צרפו צילום ספח ת"ז (חובה)

מצורפת החלטה שיפוטית

יש לצרף החלטה שיפוטית על אפוטרופסות

נא לצרף צילום מסמך של ההורה האחראי הנוסף ובו יצהיר על הסכמתו לביטול הרישום כולל שם וחתימה. בצילום המסמך יצמיד את ספח ת"ז כך שיראו שניהם באותו צילום.

שם פרטי ושם משפחה של ההורה האחראי הנוסף

ת"ז ההורה האחראי הנוסף

כתובת ההורה האחראי הנוסף

טלפון נייד ההורה האחראי הנוסף

דוא"ל ההורה האחראי הנוסף

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

חתימה (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

נושא (חובה)