לפני מילוי הטופס וודאו שיש לכם את המסמכים הבאים מלאים וחתומים לצירוף בפנייה:

  • שאלון הורים
  • שאלון הצוות החינוכי
  • ילד/ה בטיפול רציף במסגרת כלשהי - לצרף סיכום טיפול / מכתב מהמטפל/ת
  • אם קיימת אבחנה רפואית - לצרף אישור האבחנה הרפואית
  • אם קיימת אבחנה התפתחותית - לצרף אבחון
  • אם קיימת אבחנה נפשית - לצרף אישור אבחון / סיכום טיפול

לפרטים ויצירת קשר

אביטל קדמון
מזכירת המרכז לבריאות הנפש | מענה טלפוני: יום א' 9:00-16:00, יום ג' 9:00-16:00, יום ד' 9:00-14:00
 

פרטי הילד/ה

מגדר
מגדר (חובה) שדה חובה
מסגרת חינוכית נוכחית
מסגרת חינוכית נוכחית (חובה) שדה חובה
במידה והילד נמצא במעון/גן/בית ספר יש לציין את שם המוסד החינוכי

פרטי ההורים

פרטי הפנייה

מטרת הפנייה
מטרת הפנייה (חובה) שדה חובה
האם הילד\ה נמצא בטיפול רציף במסגרת כלשהי?
האם הילד\ה נמצא בטיפול רציף במסגרת כלשהי? (חובה) שדה חובה
האם לילד\ה אבחנה רפואית?
האם לילד\ה אבחנה רפואית? (חובה) שדה חובה
האם לילד\ה אבחנה התפתחותית?
האם לילד\ה אבחנה התפתחותית? (חובה) שדה חובה
האם לילד\ה אבחנה נפשית?
האם לילד\ה אבחנה נפשית? (חובה) שדה חובה

אישור נהלים

(חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה

במידה וצוות המרפאה ימצא את הילד מתאים לטיפול, יש לעמוד בכללים הבאים:

(חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
(חובה) שדה חובה
קובץ למילוי נמצא בפתיח הדף
קובץ למילוי נמצא בפתיח הדף
Browser not supported