טופס זה מיועד להורים לפעוטות הנמצאים במסגרת מעון יום שיקומי ושקיבלו אישור להשתתפות בפיילוט ע"י הורים ממשרד הרווחה.

יש להוריד את הקובץ המצורף, להחתים את מנהלת המעון בסוף כל חודש קלנדרי ולצרף אותו במקום המיועד בטופס עד לתאריך ה10 בחודש העוקב.
להורדת הקובץ לחצו כאן.

שימו לב:

  • דיווח שיתקבל לאחר ה10 בחודש העוקב, לא יתקבל.
  • דיווח שיתקבל ללא חתימת מנהלת המעון, לא יתקבל.

פרטי ממלא הטופס

קירבה לנוסע
קירבה לנוסע (חובה) שדה חובה

פרטי המוסע

מגדר
מגדר (חובה) שדה חובה

פרטי המסגרת

פרטי הדיווח

שנת הדיווח
שנת הדיווח (חובה) שדה חובה
כיצד ברצונך לקבל את הצ'ק?
כיצד ברצונך לקבל את הצ'ק? (חובה) שדה חובה

צירוף קבצים

Browser not supported