טופס זה מיועד למילוי ע"י תושבים או בעלי עסקים המעוניינים לדווח על התקנת שלט שנתלה בתחומי המועצה האזורית שומרון.

שימו לב - במידה וישנם יותר מ - 4 שלטים עליהם תרצו לדווח יש למלא טופס נוסף.

פרטי הפנייה

מספר השלטים עליהם תרצה/י לדווח על התקנה
מספר השלטים עליהם תרצה/י לדווח על התקנה (חובה) שדה חובה
במידה ויש יותר מ 4 שלטים יש לפתוח פנייה חדשה

פרטי המשלם

אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_
אין להשתמש בתווים לא חוקיים לדוג: ()@ -_
בעל עסק - יש לציין את שם החברה שבגינה יבוצע חיוב אגרת שילוט