בקשה להיתר החזקת כלב מגזע מסוכן בתנאים ע"פ חוק

פרטי מגיש/ת הבקשה (בעל/ת הכלב הרשום/ה ברישיון)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת"ז (חובה)

דוא"ל (חובה)

טלפון נייד (חובה)

רחוב ומספר בית

שם הכלב (חובה)

מספר שבב (חובה)

גזע (חובה)

מין (חובה) זכר נקבה

תאריך לידה של הכלב (חובה)

מועד חיסון כלבת אחרון

האם הכלב מעוקר / מסורס (חובה) כן לא

יש לסמן (חובה) אני מצהיר/ה על כך שברשות הפרט הכלב מוחזק באופן שהוא לא יכול לצאת מהמתחם הסגור

יש לסמן (חובה) אני מצהיר/ה על כך שהצבתי שלטי אזהרה

יש לסמן (חובה) אני מצהיר/ה על כך שיש לכלב זמם בכל מקרה שיש בסביבה אדם מתחת לגיל 16

יש לסמן (חובה) אני מצהיר/ה על כך שבכל יציאה לרשות הרבים הכלב יהיה עם זמם ומוחזק אך ורק בידי אדם בוגר מגיל 18

יש לסמן (חובה) יש לכלב גישה חופשית למים נקיים ובכלי נקי

יש לסמן (חובה) יש לכלב גישה חופשית למחסה נקי ומוגן משמש, רוח וגשם שבו מקום מרבץ

יש לסמן (חובה) יש לכלב גישה חופשית למרחב מוצל בגודל של 3 מ"ר (מרחב זה אינו כולל את המלונה)

יש לסמן (חובה) המרחב בו נמצא הכלב כאשר הוא קשור הינו 16 מטרים רבועים לפחות ובהם הוא יכול להסתובב בכל המרחב האמור

יש לסמן (חובה) אורך הרצועה / שרשרת המחוברת לצוואר הכלב אינו פחות ממטר וחצי ולא עולה על 2 מטר

יש לסמן (חובה) אופן קשירתו של הכלב לא עלולה לגרום נזק לגופו או לבריאותו

יש לסמן (חובה) סביבתו של הכלב ללא עצמים שהרצועה עלולה להסתבך בהם

יש לסמן (חובה) אם מקום המרבץ עשוי בטון או מתכת מונח עליו בידוד תרמי

יש לסמן (חובה) הכלב יוצא לפעילות גופנית בחצר מגודרת / עם רצועה במרחב הציבורי במהלך היום עם זמם ומוחזק אך ורק בידי אדם בוגר מגיל 18

יש לסמן (חובה) אני מצהיר/ה על כך שאבצע את הדרוש על מנת למנוע מהכלב מגע או קרבה עם כל מי שאינו הבעלים המגיע לחצרים שבבעלותי

צירוף תמונה של סביבת הכלב בהתאם לכל התנאים שאושרו לעיל

צירוף תמונה של הבית עם שלטי האזהרה "זהירות כלב מסוכן"

צילום תעודת זהות של בעל הכלב (חובה)

אפשרות נוספת להעלאת קובץ

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום